Атеросклероз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах, являющийся ведущей причиной смерти и инвалидизации населения.

 

Системный атеросклеротический процесс в сосудах различной локализации - коронарных, брахиоцефальных, церебральных – способствует развитию симптоматики ИБС, а также острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

 

Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в частности - атеросклероза брахиоцефальных артерий) в России значительно превышают аналогичные показатели в некоторых странах мира, причем основной ущерб здоровью населения нашей страны наносят ИБС и цереброваскулярные заболевания.

 

С 1997 года программа профилактики инсультов включена в общегосударственную российскую программу профилактики важнейших неинфекционных заболеваний.
Ряд авторов указывают на необходимость своевременной диагностики ранних «доинсультных» форм цереброваскулярной недостаточности и их сочетания с ИБС, что позволяет назначать адекватную терапию и предупредить «срыв» компенсации мозгового кровообращения в условиях нагрузок и стрессовых ситуаций. Диагностику ранних форм цереброваскулярной недостаточности следует проводить с учетом факторов риска.

Целью данной работы явилось изучение роли заболеваний сердца в развитии хронической церебро-васкулярной недостаточности. Задачи исследования включали выявление и определение степени значимости: факторов риска инсульта у больных ХНМК, отдельных клинических проявлений заболеваний сердца у больных ХНМК, возможной связи заболеваний сердца с атеросклерозом брахиоцефальных сосудов, определение степени корреляции данных аускультации сосудов с данными ультразвуковой допплерографии.

 
Обследовано 48 больных, из них 13 мужчин и 35 женщин.
Все больные находились на лечении в неврологических отделениях больниц г. Саратова с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии (согласно классификации Е.В.Шмидт, 1971). Больные старше 65 лет, ранее перенесшие инсульт и страдающие сахарным диабетом в исследование не включались.

В качестве основного метода исследования использовалось анкетирование больных. Анкета включает: жалобы больных кардиального и неврологического характера, анамнез заболевания сердца и хронических нарушений мозгового кровообращения, факторы риска ИБС и инсульта, клинические симптомы ХНМК и сердечно-сосудистых заболеваний, данные аускультации сосудов.

 

 Всем больным проведены общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (холестерин, сахар, протромбин, фибриноген), ЭКГ. У 11 (23%) больных выполнена допплерография экстракраниальных сосудов, 1 (2%) – панаортография (выявлены стеноз проксимальной трети почечной артерии, стеноз чревной артерии, вторичный кинкинг обеих сонных артерий, стеноз левой подвздошной артерии), 12 (25%) – эхокардиография.

 

По длительности основного заболевания больные были разделены на 4 группы (см. Рис. 1). В каждой группе проведен анализ частоты встречаемости и продолжительности заболеваний сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезни, нейро-циркуляторной дистонии, ревматизма и их осложнений, таких как различные нарушения ритма и сердечная недостаточность.

В I группе (4,1% больных) с длительностью ХНМК менее 1 года дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии возникла на фоне гипертонической болезни II стадии.

II группу составили 41,6% больных с продолжительностью основного заболевания от 1 до 5 лет, у которых наблюдались ХНМК преимущественно в вертебро-базилярном бассейне и проявлялись транзиторными ишемическими атаками (6%). В этой группе преобладали больные с длительно существующей (более 10 лет) тяжелой ГБ - 10,4%, мерцательная аритмия - у 2%. Среди больных ИБС (14,58%) преобладали больные с диагнозом перенесенного инфаркта миокарда и атеросклеротического кардиосклероза с длительностью заболевания более 10 лет. Острый инфаркт миокарда развился у 2% больных, нестабильная стенокардия - у 4,16%.

В III группе больных с длительностью ХНМК от 5 до 10 лет обращает внимание увеличение аритмических вариантов ИБС с мерцательной аритмией и экстрасистолией (6,25%). При длительности ХНМК более 10 лет выявлены сочетание ревматизма с пороками сердца и ИБС (6,25%). Артериальная гипертензия наблюдалась у половины больных этой группы и имела разную продолжительность и тяжесть течения, что свидетельствует в ряде случаев о вторичном ее характере, мерцательная аритмия встречалась у 2% больных.
Проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы:
1. ИБС может возникать на фоне ХНМК: при генерализованном атеросклерозе с преимущественным поражением сосудов мозга и сердца; при атеросклерозе ветвей дуги аорты с клиническими проявлениями ишемии мозга и более поздним развитием его в коронарных артериях.
2. Заболевания сердца являются фоном для развития ХНМК в следующих случаях:
если возникают явления гипоксии мозга при снижении сердечного выброса на фоне диффузного кардиосклероза;
если при артериях возникают микроэмболии в сосуды головного мозга;
если перенесенный инфаркт миокарда с обширным постинфарктным рубцом или хронической аневризмой приводит к снижению сердечного выброса и ишемии мозга.
3. Артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь наблюдались во всех группах больных, являясь для большинства из них фактором риска ХНМК, что согласуется с литературными данными. Авторы подчеркивают, что ведущей причиной неврологических расстройств и развития дисциркуляторной энцефалопатии является не атеросклероз, а гипертоническая болезнь. Согласно нашим данным, ИБС, как правило, развивалась на фоне ГБ, что в дальнейшем могло усугубить тяжесть расстройств мозгового кровообращения.

Нами проанализирована частота встречаемости некоторых факторов риска инсульта у больных ХНМК и получены следующие данные: артериальная гипертензия наблюдалась у 82% больных, курение – у 27% (мужчин), избыточное потребление соли – у 55,5%, наследственная отягощенность по ИБС и ГБ – у 71,1%, избыточный вес – у 73% (женщин).

Нетрудно заметить, что указанные факторы риска, среди которых ведущее место принадлежит артериальная гипертензия, в равной степени относятся к инсульту и ИБС. Роль избыточного потребления соли в генезе инсультов в настоящее время обсуждается в литературе [9,10].

 

Установлено, что путем уменьшения потребления соли на 50 ммоль/сут, можно добиться снижения АД в среднем на 5/3 мм рт. ст., что означает снижение частоты инсультов на 26% и смертности от ИБС на 15%. Авторы заключают, что уменьшение потребления соли может быть наиболее простой, экономичной и наиболее эффективной профилактикой инсульта. По нашим данным, избыточное потребление соли следует включить в число основных факторов риска инсульта.

Взаимосвязь заболеваний сердца и атеросклероза брахиоцефальных сосудов представляет интерес в рамках проблемы сочетанного поражения атеросклерозом различных сосудистых бассейнов.

 

Bachmann (1979) изучал частоту сочетанных поражений атеросклерозом, используя метод тотальной ангиографии у 2427 больных ИБС и установил, что коронарные сосуды при ИБС поражались в 100% случаев, брахиоцефальные – в 16,2%, брюшная аорта – в 39%, бедренные артерии – в 58,4%, артерии таза – в 39% случаев.

 

 Атеросклероз ветвей дуги аорты в 4 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 50-60 лет, чем у женщин того же возраста. При исследовании 242 больных ишемическим инсультом отмечено, что стенозы сонных артерий выявлялись методом дуплексного сканирования у 72,7% больных.

В нашей работе основное значение при выявлении стенозов экстракраниальных сосудов придавалось аускультативным данным. Громкость шума оценивалась по трехбалльной шкале. Выслушивались слабые или средней громкости шумы над сонными артериями, в яремной ямке, над позвоночной или подключичной артериями у 73% больных.

 

 Корреляция клинических проявлений ИБС с данными аускультации экстраниальных сосудов не выявлено. Допплерография сосудов произведена 20% больным и выявила стенозы сонных артерий различной степени, что соответствовало аускультативным данным.

Таким образом, наши данные подтверждают, что наряду с артериальной гипертензией, ведущая роль в генезе ХНМК принадлежит стенозам брахиоцефальных сосудов. Развитие клинической симптоматики ИБС у этих больных заставляет решать новые терапевтические задачи, а в случае необходимости хирургического лечения требует специальной предоперационной подготовки.

 
В течение последних 15 лет Российская федерация прочно занимает первое место в мире по смертности от цереброваскулярных заболеваний. По статистическим данным ВОЗ в большинстве стран мира среди причин смерти церебро-васкулярные заболевания (ЦВЗ) находятся на третьем месте. В России сосудистые поражения головного мозга в структуре летальности прочно обосновались на второй позиции (21,4%), уступая только ИБС (25,7%) и оставив далеко позади себя онкологические заболевания (14.7%).

По данным ГУЗМ, каждую неделю в Москве регистрируется 450-500 больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), приближаясь к количеству больных инфарктом миокарда. Однако в отличие от инфаркта миокарда социальную реадаптацию после ишемического инсульта отмечают только 20% больных, а 40% остаются инвалидами, в той или иной степени не способными обслуживать себя самостоятельно. Уровень инвалидизации через 1 год после ОНМК составляет 68-82%. Летальность при ишемическом инсульте, по данным А.А. Скоромца (1998) составляет 39%.

По данным популяционных исследований, частота повторных ОНМК в сроки до 5 лет может достигать 42%, но летальность при них уже составляет 65%. Очень важно, что от 50 до 70% инсультов возникают без каких либо предвестников.

 
В последние годы уточнены частота и причины возникновения инсульта. Во - первых подтверждено, что в настоящее время среди причин инсульта основным является его ишемический генез - 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением или блокированием объемного кровотока, вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и его нарушения, вызванное эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериальной эмболии.

 

Развитие эмболии, как правило, обусловлено атеросклеротическим изменением питающих головной мозг сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзий экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга.

 

Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериальной эмболии в 70% наблюдений служат именно экстракраниальные сосуды и чаще всего область бифуркации сонной артерии.