В лечении цереброваскулярной болезни важно по возможности более раннее выявление атеросклероза сосудов головного мозга и своевременное начало лечения.

Если у Вас или Ваших близких имеются симптомы церебрального атеросклероза (ухудшение памяти, сна, головные боли, головокружение, шум в ушах), необходимо не откладывая обратиться к врачу.
Нашими специалистами разработаны и запатентованы эффективные методы диагностики атеросклероза, позволяющие судить о выраженности поражения сосудов мозга.

Для лечения церебрального атеросклероза применяются различные лекарственные препараты, соблюдение определенной диеты. Эти усилия способны снизить уровень холестерина в крови и замедлить развитие атеросклероза. Но, к сожалению, ни один из видов медикаментозной терапии не в состоянии устранить уже имеющиеся атеросклеротические наслоения в сосудах. Уменьшить холестериновые бляшки можно только применяя методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Наиболее серьёзным осложнением облитерирующего атеросклероза сосудов головного мозга является острое нарушение мозгового кровообращения. Данное осложнение делится на две группы: транзиторная ишемическая атака головного мозга и инсульт.

Транзиторная ишемическая атака головного мозга - это синдром неврологического дефицита, который полностью регрессирует в течение ближайших 24 часов (чаще всего в течение 30 минут). Транзиторная ишемическая атака является предвестником инсульта.

Инсульт - синдром, характеризующийся острым развитием неврологического дефицита, который сохраняется не менее 24 часов и связан с очаговым поражением головного мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Существуют две причины инсульта: ишемия (недостаточное кровоснабжение) и кровоизлияние. Ишемия является следствием атеросклеротического поражения церебральных сосудов, и именно ишемия (следствие облитерирующего атеросклероза) является наиболее частой причиной инсульта. Кровоизлияние как причина инсульта встречается гораздо реже (в России в 14,85 % случаев).

 

 Распределение причин острого нарушения мозгового кровообращения в одном из районов Волгоградской области с населением 22 000 человек за 2004 г представлено на рисунке 1. Из данной схемы видно, что подавляющее большинство случаев было обусловлено ишемией, т.е. облитерирующим атеросклерозом сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

Церебральный атеросклероз — прогредиентное системное заболевание сосудов головного мозга, тесно связанное с нарушениями нейрорегуляторных механизмов и эндокринно-биохимических процессов. Несмотря на обилие теорий и гипотез, этиопатогенетические механизмы церебрального атеросклероза далеко не ясны.

 

Наи­более достоверными можно считать нарушения белково-липидного обмена, повреждения интимы сосудов белко-во-липоидными комплексами, пропитывание сосудистой стенки липоидами, образование в стенке сосудов атеро-склеротических бляшек.

 

Эти изменения, понижая эластичность сосудов, суживая их просвет, ухудшают мозговое кровообращение, что и обуславливает нарушение психических функций. В дальнейшем течение болезненного процесса усугубляется возникновением тромбов в местах повреждения интимы и образования в мозге не­кротических очагов ишемического или геморрагического характера.

Клинические классификации церебрального атеросклероза весьма многочисленны, как и принципы, на которых они строятся. Наиболее целесообразно выделять в этом заболевании этапы или фазы течения, типы течения и клинические формы. Мы, как и Н. М. Иценко (1947), выделяем 3 этапа. На первом доминируют функциональные вазомоторные нарушения. Клиническая симптоматика нестойка, лабильна.

 

Второй этап церебрального атеросклероза характеризуется функционально-органическими изменениями сосудов. Клиническая симптоматика более стабильна. На третьем этапе преобладают органические изменения сосудов, нередко с некротическими очагами в различных участках мозга вследствие повторных инсультов.

 

 В клинике отмечаются признаки органической недостаточности мозга различной степени выраженности. Тип течения, а в некоторой степени и форма проявления определяются в основном темпом развития атеросклеротической патологии.

В отношении типов течения наши взгляды близки к классификации Ю. Е. Рахальского (1964). Мы различаем: а) острое течение, при котором нарушения психики возникают остро и имеют определенную протяженность во времени; б) медленно прогрессирующее течение, характеризующееся постепенным нарастанием неги ной симптоматики; в) ремиттирующее течение, при К ром степень психических расстройств то нарастает уменьшается; г) злокачественное течение, при кот«) повторяющиеся инсульты быстро приводят к глубок слабоумию.

Ежегодно в России регистрируется более 450 000 случаев инсульта. По нашим данным, частота вновь возникших инсультов в одном из районов Волгоградской области за 2004 г. составила 89 случаев на 10 000 населения. Летальность после инсульта в России достигает 44,44 %. Выжившие пациенты имеют риск повторного развития нарушения мозгового кровообращения.

 

Около 30 % пациентов после инсульта переносят повторное стойкое нарушение мозгового кровообращения. В России инвалидность после перенесённого инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения. Всё вышеперечисленное достаточно полно даёт представление об актуальности проблемы церебрального атеросклероза.

 

 Но, тем не менее, проблема профилактики инсульта в России вообще, и в частности в Волгоградской области, далека от разрешения. По сравнению с США и странами Западной Европы в России инсульт встречается в 4 раза чаще. Это обусловлено несколькими причинами: низким уровнем медицинской культуры населения, отсутствием должного отношения врачей к проблеме хирургической профилактики инсульта (!), отсутствием хорошо развитой диагностической базы в большинстве лечебных учреждений области.

Диагностика церебрального атеросклероза строится на выявлении характерных клинических признаков и инструментальной диагностики.

 

При симптомном течении церебрального атеросклероза пациент может предъявлять следующие жалобы: головные боли, снижение памяти, повышенная утомляемость при умственной нагрузке, расстройство сна, головокружение, приступы потери сознания, преходящие двигательные и речевые нарушения, расстройства чувствительности, зрительные нарушения (вплоть до выпадения полей зрения и преходящей слепоты). Могут беспокоить онемение и похолодание рук, чувство зябкости в них, повышенная утомляемость и боли в руках при физической нагрузке. Все вышеуказанные симптомы развиваются при хронической недостаточности мозгового кровообращения.

В некоторых случаях приходится сталкиваться с вариантами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Более лёгкая форма ОНМК протекает в виде транзиторной ишемической атаки головного мозга, которая проявляется внезапными, часто повторными, различными неврологическими дисфункциями (парез конечности, расстройства чувствительности конечностей, нарушение речи, слепота, эпилептические припадки). Продолжительность одной транзиторной ишемической атаки головного мозга не превышает 24 часов.

 

 Частота подобных атак может быть от нескольких раз в день до 1 раза в год. Если продолжительность неврологического дефицита превышает 1 стуки, данное явление называется инсультом.

С вышеуказанными жалобами пациенты могут обратиться к врачу любой специальности, в задачу которых входит своевременное направление больного к основному специалисту - неврологу. Дальнейшее лечение и обследование происходит под контролем невролога, в задачу которого, прежде всего, входит полноценно обследовать больного, в т.ч. и с помощью инструментальных методов. Основными способами инструментальной диагностики церебрального атеросклероза на сегодняшний день являются ультразвуковые.

Исследование артерий, кровоснабжающих головной мозг, проводятся на специальных ультразвуковых аппаратах с функцией дуплексного сканирования. Дуплексные сканеры позволяют оценить, прежде всего, состояние внечерепных сосудов, кровоснабжающих головной мозг: брахиоцефального ствола, сонных, позвоночных и подключичных артерий.

 

В большинстве случаев диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования достаточны для выявления атеросклероза церебральных артерий, обнаружения степени сужения атеросклеротической бляшкой сосуда, оценки характера атеросклеротической бляшки. Ультразвуковое исследование внечерепных артерий необходимо сочетать с ультразвуковым исследованием внутричерепных сосудов.

 

Для исследования состояния внутричерепных сосудов используется транскраниальная допплерография. Сочетание этих двух методов исследования вполне достаточно для определения тактики и стратегии лечения больных церебральным атеросклерозом, оценки показаний к оперативному лечению. Необходимо отметить, что данные методы абсолютно безболезненны и безопасны.

Современные ультразвуковые сканеры позволяют оценить уровень поражения магистрального сосуда, определить степень сужения сосудов, кровоснабжающих головной мозг, оценить характер атеросклеротической бляшки. Сужение просвета сонной артерии атеросклеротической бляшкой на 70 % и более приводит к значительному нарушению артериального кроовобращения в сосудах головного мозга (гемодинамически значимый стеноз) и является опасным в отношении развития острого нарушения мозгового кровообращения.

 

В последнее время уделяется большое значение характеру атеросклеротической бляшки. Выделяют несколько типов бляшек. Наиболее опасными из них являются т.н. гетерогенные бляшки, структура которых состоит из элементов разной плотности. Подобные образования легко разрушаются, их обломки с током крови мигрируют в более мелкие сосуды головного мозга, закупоривают их и приводят к развитию острого нарушения мозгового кровообращения.

В настоящий момент метод дуплексного сканирования стал широко распространённым и доступным. В г. Волгограде имеются несколько медицинских центров, имеющих в своём арсенале ультразвуковые аппараты с возможностью дуплексного сканирования артерий, кровоснабжающих головной мозг. Пациент может обратиться в областную клиническую больницу № 1, областной кардиологический центр, Волгоградский диагностический центр, где имеется необходимое ультразвуковое оборудование и специалисты, обладающие опытом исследования сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

В некоторых случаях приходится прибегать к ангиографическому исследованию сосудов головного мозга. Это разновидность рентгенологического метода исследования. Как известно, в норме сосуды не видны на рентгеновских снимках. Поэтому при ангиографии для визуализации сосудов в их просвет предварительно вводится контрастное вещество.

 

Данный вид исследования обладает высокими диагностическими возможностями и, в некоторых случаях, используются сосудистыми хирургами перед операциями для определения тактики хирургического лечения церебрального атеросклероза. Подобное исследование обладает определённой травматичностью, и поэтому выполняется только в специализированных отделениях сосудистой хирургии по строгим показаниям.



У пациентов, перенёсших инсульт, с целью дообследования показано использование компьютерной томографии головного мозга. Метод позволяет оценить выраженность повреждения головного мозга, и в некоторых случаях определить тактику лечения церебрального атеросклероза, необходимость операции.
После всестороннего обследования определяется оптимальный способ лечения больных с церебральным атеросклерозом.

 

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов головного мозга является сложной задачей. Решение данной проблемы находится на стыке двух наук: неврологии и сосудистой хирургии. В задачу неврологов входит выявление пациентов с церебральным атеросклерозом и назначение консервативной терапии, способствующей замедлению прогрессирования атеросклероза, улучшению кровоснабжения головного мозга и профилактике артериального тромбоза.
При обнаружении гемодинамически значимых стенозов (более 70 %) или полной закупорки артерий, выявлении нестабильных (гетерогенных) бляшек больной должен быть направлен на консультацию к сосудистому хирургу. Сосудистый хирург повторно оценивает состояние пациента, определяет целесообразность оперативного лечения.
Необходимо сказать, что восстановительные операции на сосудах головного мозг в настоящий момент являются хорошо разработанными. Первая операция на сонных артериях при облитерирующей болезни была сделана более 50 лет назад. С момента выполнения первой операции риск вмешательства значительно снизился.
Сущность восстановительных операций заключается в удалении атеросклеротической бляшки. Наиболее распространённым типом оперативного вмешательства является т.н. каротидная эндартерэктомия. Эндартерэктомия состоит в обнажении поражённой артерии, рассечении сосудистой стенки и удалении атеросклеротической бляшки или тромба с внутренней оболочки сосуда, наложении швов (восстановление целостности) на сосуд. На рисунке 4 показаны основные этапы типичной эндартерэктомии. Существуют многочисленные варианты эндартерэктомии, включающие применение синтетических заплат, венозных трансплантатов и др. Помимо эндартерэктомии в некоторых ситуациях применяется резекция сосуда с последующим его протезированием или реимплантацию сосуда в новое место.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нарушений психической деятельности, а при неблагоприятном течении может приводить к интеллектуально-мнестическим изменениям личности и развитию выраженного слабоумия.
Психические нарушения при церебральном атеросклерозе можно подразделить на два вида. К первому относятся наиболее часто встречающиеся непсихические нарушения психической деятельности, ко второму – психотические изменения ее, проявляющиеся различными патологическими синдромами.
Непсихические нарушения проявляются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, страхов – фобий и т. д.) и психопатоподобными изменениями личности.
Неврастенический синдром сопровождается постепенным снижением работоспособности, общей слабостью, вялостью, недомоганием обычно с самого утра и усилением его к концу рабочего дня. Наряду с повышенной утомляемостью, снижением активности наблюдаются неустойчивость артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение аппетита, сна, усиление потливости. Больные с трудом засыпают, ночью часто пробуждаются, утром не испытывают чувства отдохнувшего человека, днем у них появляется сонливость. Кроме того они постоянно ощущают головную боль, локализующуюся преимущественно в области лба, затылка, чувство тяжести в голове, шум в ушах, головокружение.
Страдающие этим синдромом невыдержанны, раздражительны, аффективно неустойчивы, временами дисфоричны, слабодушны, очень чувствительны к незначительным психотравмирующим ситуациям, обидчивы, не способны к активному вниманию, к переключению с одного вида работы на другой. У них плохая память, замедленные реакции. Снижение работоспособности обычно зависит не только от общей астенизации организма, но и от изменения интеллектуально-мнестических функций. Они очень чувствительны к изменениям погоды, болезненно реагируют на колебания атмосферного давления. В это время у них еще более ухудшается самочувствие, усиливаются раздражительность, головная боль, еще более снижается работоспособность. Больные критически относятся к своему состоянию, чувствуют собственную неполноценность. Это приводит иногда к чрезмерно заниженной оценке своих способностей.
При развитии астенодепрессивной симптоматики у больных кроме указанных выше расстройств появляется грустное, тоскливое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций. Оно сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия. Больные пессимистически относятся к своему состоянию, к будущему.
Астеноипохондрическая симптоматика проявляется чрезмерным опасением больных за свое здоровье, повышенной мнительностью, переоценкой болезненных ощущений. Особенно это касается лиц, которые в преморбиде постоянно опасались за свое здоровье. Такие больные часто посещают врачей различных специальностей, многократно обследуются, считают, что болезнь из неизлечима. Настроение у них сниженное. Свои переживания они в некоторой степени оценивают критически, но скорригировать их усилием воли не могут. Тяжесть указанных расстройств обычно соответствует выраженности астенического состояния. В процессе выздоровления больные становятся доверчивыми и легко поддаются психотерапевтическим воздействиям.
Навязчивые состояния при церебральном атеросклерозе развиваются на фоне астеноипохондрического синдрома. Симптоматика их сводится к появлению у больных навязчивых мыслей по поводу якобы наличия у них какого-либо тяжелого, неизлечимого соматического заболевания (рака, сифилиса, СПИДа) или страха заболеть им либо умереть от кровоизлияния в мозг и остановки сердца. Они не могут переубедить себя в обратном. Их болезненные переживания эмоционально окрашены.
Следует отметить, что в клинической картине церебрального атеросклероа ведущее место занимает неврастеноподобный симптомокомплекс. Астенодепресивная, ипохондрическая симптоматика и навязчивые состояния лишь дополняют его.
Психопатоподобный синдром сосудистого генеза возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности. В результате происходит заострение тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны. К таковым следует отнести истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлительности, ипохондрической настроенности. Пациенты описывают свои болезненные переживания красочно, демонстративно, требуют к себе повышенного внимания, могут бурно, истерически реагировать на психотравмирующие ситуации.
Пожилые люди, отличающиеся в молодости повышенной мнительностью, неуверенностью в себе, склонностью к тщательному обдумыванию своих поступков, на фоне развивающегося церебрального атеросклероза обнаруживают заострение психастенических черт характера. У них наряду со снижением памяти, ухудшением работоспособности появляются чрезвычайная подозрительность, склонность к кверулянству, сутяжничеству.
Психотические изменения психической деятельности при церебральном атеросклерозе могут выражаться следующими синдромами.
Довольно часто встречаются нарушения сознания. Они могут быть вызваны внезапно или остро возникшей декомпенсацией кровоснабжения мозга либо тяжелым инфекционным заболеванием, острой соматической патологией, интоксикацией и психотравмирующими факторами.
Наиболее типичным признаком нарушения сознания является оглушенное состояние различной тяжести. Оглушенность развивается, как правило, при выраженном нарушении мозгового кровоснабжения. Больные плохо ориентируются в месте, времени, выглядят рассеянными, сонливыми, безразличными к окружающему, на вопросы даже о собственном возрасте, количестве детей, месте жительства отвечают с большим трудом, замедленно, после длительной паузы или же вовсе неправильно, двигаются, говорят, мыслят заторможенно, простейшие арифметические задачи выполнить не могут, по выходе из болезненного состояния помнят лишь отдельные моменты периода расстроенного сознания.
Нередко наблюдается легкая степень оглушенности типа обнубиляции. В этом случае больные внешне ведут себя правильно, адекватно отвечают на простые вопросы, однако при внимательном осмотре их оказывается, что психические процессы у них замедлены, умственные способности снижены, что они испытывают затруднение при оценке тех или иных ситуаций, особенно сложных, не могут сконцентрировать на чем-нибудь внимание, замечают свою несостоятельность, жалуются на тяжесть в голове.
Если церебральный атеросклероз сопровождается развитием инсульта, происходит внезапное глубокое помрачение сознания, возникает сопор, а затем кома, и тогда у больных наряду с полной дезориентировкой могут наблюдаться речевое и двигательное возбуждение, тревога, страх, судорожное состояние.
Иногда под влиянием различных экзогенных факторов (инфекции, интоксикации, психические травмы, перегревы при воздействии солнечных лучей или при неумеренном приеме физиопроцедур) могут развиться другие виды нарушения сознания.
Сумеречное состояние сознания возникает пароксизмально и характеризуется полной дезориентировкой, тревогой, страхом. Больные возбуждены, речь их бессвязна.
Делириозный синдром также проявляется дезориентировкой в месте и времени, тревогой, беспокойством, страхом. Однако при нем зрительные галлюцинации менее яркие, чем при алкогольном делирии, и отражают домашнюю ситуацию. Нарушение сознания в данном случае длится от нескольких часов до 1-2 недель.
При благополучном течении процесса больные выходят из состояния нарушенного сознания обычно после критического сна. У них отмечается полная или частичная амнезия пережитого.
В целом течение синдромов нарушенного сознания зависит от степени компенсации нарушенных функций со стороны сердечно-сосудистой системы. В одних случаях наблюдается постепенное выздоровление, в других, особенно при инсульте, как правило, сопровождающемся неврологическими нарушениями (параличи, агнозии, афазии, апраксии) развивается постапоплексическое слабоумие.
На фоне нарушенного сознания могут развиваться параноидные состояния. Иногда они служат предвестниками расстройства сознания или же появляются в процессе его обратного развития. Больные чаще всего, высказывают бредовые идеи отношения, преследования, отравления, физического воздействия, заявляя, что их околдовали, отравили, хотят убить, что над ними смеются, шепчутся за их спиной. В отдельных случаях имеют место идеи самообвинения, греховности, ипохондрические высказывания.
Нередко острые бредовые состояния сопровождаются слуховыми галлюцинациями (в виде стуков, криков, шорохов, голосов), которые появляются эпизодически и часто носят императивный характер. Иногда возникают зрительные и обонятельные галлюцинации.
Параноидные состояния длятся от нескольких дней до 2-3 месяцев. Иногда они принимают затяжное течение.
Несколько реже встречаются выраженные депрессивные и депрессивно-параноидные расстройства. При этом психические нарушения часто развиваются лишь после психотравмирующих ситуаций. Заболевание развивается медленно. Вначале развивается медленно. Вначале появляются тоскливое настроение, тревога, ипохондрические расстройства, бессонница. На фоне тревожно-депрессивного состояния возникают идеи самоуничтожения, самообвинения.
При прогрессирующем течении церебрального атеросклероза постепенно развивается стойкое малообратимое обеднение психических функций (состояние деменции). В отдельных случаях в результате апоплексии (апоплексическая деменция) слабоумие возникает остро.
Наиболее часто встречается лакунарная (парциальная) деменция. Она проявляется частичным нарушением памяти, повышенной истощаемостью, утратой способности к пониманию переносного смысла речи, склонностью к аффективным взрывам и агрессивности, иногда – к сутяжничеству, выдвижению «своих» теорий, доктрин, открытий, немотивированной беспечностью и эйфорией с расторможенностью влечений.
В типичных случаях сосудистой деменции (по МКБ-10 – рубрика F 01) отмечаются переходящие ишемические эпизоды, сопровождающиеся потерей зрения, нестойкими парезами, кратковременной потерей сознания. Деменция обычно прогрессирует постепенно с каждым последующим цереброваскулярным эпизодом или серией инфарктов тканей мозга. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти, мыслительных процессов, появляются очаговые неврологические знаки. Когнитивные процессы могут быть фрагментарными с частичной сохранностью познавательных способностей.
По данным DSM-IV сосудистая деменция (кроме нарушения памяти) проявляется также афазическая, апраксическими и агностическими расстройствами. Нарушается также способность к интегративной и исполнительной функциям, социальной и трудовой адаптации, планированию и организации предстоящих действий. Наблюдаются также неврологические симптомы: повышение сухожильных рефлексов, положительные рефлексы Руссолимо, Бабинского, псевдобульларный паралич, нарушение походки. Выше упомянутые расстройства могут сочетаться с делирием, бредовыми состояниями, с депрессивным настроением.
Сосудистая деменция возникает в возрасте 60-70 лет, чаще всего у мужчин (в 15-30% всех случаев деменции).
Кроме психических расстройств при церебральном атеросклерозе наблюдаются неврологические и соматические нарушения. В первом случае отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет. При тяжелых формах церебрального атеросклероза возможно развитие грубой неврологической симптоматики (параличи, парезы, апраксические и афазические расстройства и др.). Из соматических нарушений чаще обнаруживаются склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления, ишемические расстройства. Внешне больные выглядят значительно старше своего возраста.