Некоторые лекарственные препараты, широко применяемые для лечения атеросклероза, могут сами по себе провоцировать развитие тяжелейших заболеваний сердца. К такому выводу пришли ученые из "East Texas Medical Center”, в течение нескольких лет изучавшие особенности механизма действия различных кардиологических препаратов.
Речь идет о препаратах из группы статинов – эффективных гипохолестеринемических средствах, применяемых для лечения распространенного атеросклероза. Они считаются препаратами выбора для лечения ишемической болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения. Но, как обнаружили американские ученые, их длительное применение вызывает нарушения метаболизма кардиомиоцитов, в частности, в этих клетках снижается содержанием коэнзима Q10, участвующего в снабжении клеток сердечной мышцы энергией. Следовательно, использование статинов на самом деле снижает вероятность развития инфаркта и инсульта, но зато вызывает снижение сократимости миокарда, провоцируя развитие сердечной недостаточности. Препараты для лечения атеросклероза медленно убивают сердце!
По мнению доктора Петера Лангсджоэна, ведущего автора этого исследования, именно широкое применение в клинической практике статинов является одним из факторов, вызвавших наблюдаемый в последние годы рост распространенности сердечной недостаточности (за 3 года этот показатель увеличился на 15%). Ученые не рекомендуют врачам отказываться от назначения пациентам этих препаратов, так как их гиперхолестеринемический эффект намного важнее, чем побочное снижение сократимости миокарда. Тем не менее, кардиологам следует осторожнее относиться к назначению статинов людям с признаками сердечной недостаточности.
Атеросклероз, препараты лечения атеросклероза и профилактика атеросклероза.
Жирная пища, пища богатая холестерином, - прямая дорога к тому, что сосуды кровеносной системы теряют эластичность, а снижение эластичности повышает риск сердечного приступа. Лишь при эластичности кровеносные сосуды способны расширяться, когда мышцы требуют повышенного объема кислорода. С возрастом сосуды теряют эластичность, это и ведет к развитию гипертонии.
Профилактика атеросклероза.
Атеросклерозу способствует малоподвижный образ жизни, курение, жирная пища, а также неумеренная прибавка в весе. Профилактика атеросклероза требует перехода на пищу, содержащую мало жира и холестерина, отказа от курения; необходимо регулировать кровяное давление с помощью диеты и, если нужно, лекарственных препаратов; важны для профилактики атеросклероза также физические упражнения и поддержание нормального веса. Когда клинические признаки атеросклероза уже появились, можно замедлить его прогрессирование, а в некоторых случаях и вызвать обратное развитие атеросклеротических изменений, используя средства, снижающие содержание холестерина в составе ЛПНП и повышающие уровень связанного с ЛПВП холестерина в крови.
Мы можем воздействовать лишь на один из четырех механизмов формирования атеросклероза - нарушенный липидный, холестериновый обмен. Эта терапия достаточно хорошо известна широким медицинским кругам, да и многим пациентам.
Напоминаем основные положения лечения атеросклероза.
Действие лечения атеросклероза опосредуется через:
- всасывание и реабсорбцию в кишечнике холестерина, липидов и зависящих от них желчи и желчных кислот;
- блокаду синтеза холестерина, регуляцию нарушенных ферментативных процессов, способствующих возникновению дислипидемии;
- воздействие на рецепторы липопротеинов низкой плотности.
В клинике для профилактики и лечения атеросклероза используется пять групп лекарственных средств.
1. Энтеросорбенты - холестирамин, колестипол, гуарем.
2. Статины - ловастатин (мевакор), симвастатин, правастатин, флувастатин, зокор.
3. Фибраты - гемфиброзил (гевинол), клофибрат, фенофибрат, безафибрат.
4. Никотиновая кислота - идурацин, аципимокс, ниацин.
5. Пробукол - фенбутол.
Лечению атеросклероза гиполипидемическими препаратами подлежат пациенты с высоким уровнем холестерина в крови (240 мг/дл и выше) либо лица из так называемой группы погранично высокого риска (200-239 мг/дл), страдающие ишемической болезнью сердца или имеющие два фактора риска заболевания атеросклерозом из нижеперечисленных:
- мужской пол,
- привычка к курению (обычно более 10 сигарет в день),
- гипертония,
- низкая концентрация холестерина ЛВП (ниже 35 мг/дл, что подтверждено повторным определением),
- сахарный диабет,
- диагностированное заболевание сосудов мозга или периферических сосудов,
- сильное ожирение (превышение нормального веса более чем на 30 проц.).
В случаях, когда уровень холестерина в крови достигает угрожающих в плане развития атеросклероза цифр, желательно определение содержания холестерина липопротеинов низкой плотности, которое позволяет окончательно решить вопрос об антиатеросклеротической терапии.
Любому лекарственному лечению гиполипидемии и атеросклероза должна предшествовать диетотерапия, особенно в случаях неправильного питания или ожирения. Диета с потреблением 2000 кал в день, в которой жиры составляют не более 30 проц.
калоража, а содержание холестерина в пище менее 300 мг, продолжается 8-12 недель, после чего производится повторное исследование содержания липидов крови. На основании полученных данных решается вопрос о необходимости лекарственной терапии атеросклероза. Некоторые учёные рекомендуют в этих случаях до использования лекарственных средств провести терапию с помощью антиатерогенных пищевых добавок.
Длительное время для этих целей применялись полиненасыщенные жирные кислоты, рыбий жир и т.п. В последние годы в нашей стране с успехом проводится лечение с помощью эйкола, представляющего собой пищевой продукт, получаемый из некоторых сортов рыб. В случае, если при проведении диетотерапиии не удается нормализовать нарушенный липидный обмен, начинается терапия с использованием лекарственных средств.
Уровень холестерина изменяется при многих заболеваниях, а именно при:
Сахарном диабете
Гипотиреозе (болезнь щитовидки)
Циррозе печени
Заболеваниях почек
При приеме некоторых лекарств, например мочегонных.
Кстати, очень низкий уровень "хорошего" холестерина указывает на увлечение анаболическими стероидами в среде спортсменов и "качков".
Если честно, то пока еще ученые и медики не нашли средства, которое на сто процентов расправлялось бы с атеросклерозом раз и навсегда. Сегодня считается, что при повышенном уровне холестерина (пока еще нет ишемической болезни сердца) лечение следует начать с пересмотра вашего рациона, увеличения физической активности и снижения веса.
Желательная диета:
Ограничить потребление мяса до 200 г в сутки. Можно курицу без кожи, говядину. Исключить свинину, ветчину, сало и т. д.
Яйца - съедать не более 2 штук в неделю.
Исключить плавленые и жирные сыры. Со сливочного масла перейти на подсолнечное, кукурузное, оливковое.
Ввести строгий запрет на сдобные булочки.
Из сладостей исключить шоколад, лучше перейти на зефир, пастилу.
Какие лекарства помогут при лечении атеросклероза.Если уже есть ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет, или вы относитесь к группе риска, врач, скорее всего, назначит лекарства, нормализующие уровень холестерина в крови.
Лечение атеросклероза - краткая характеристика групп препаратов:
Лечение атеросклероза - секвестранты желчных кислот. К ним относятся: холестирамин (квестран, кванталан), колестипол (колестид).
Препараты этой группы для лечения атеросклероза назначают при умеренном повышении холестерина, для профилактики ИБС, для молодых мужчин и женщин. Вообще начинать лечение атеросклероза лучше с этой группы, если процесс не пошел далеко.
Побочные эффекты: нарушения пищеварения, также нужно быть осторожными при сочетании с другими препаратами; прием других лекарств не ранее чем за 1 час до и через часа после приема секвестрантов.
Лечение атеросклероза - препараты из группы статинов. К ним относятся: ловастатин (Мевакор, Холетар), симвастатин (Зокор), правастатин (липостат).
Высокоэффективными и безопасными считаются симвастатин и правастатин. Применяются преимущественно при значительном повышении холестерина, при ИБС. Побочные эффекты: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: понос, запор, вздутие. Могут быть головокружение, судороги и боли в мышцах. Не рекомендуется назначать при беременности, заболеваниях печени и почек.
Лечение атеросклероза - фибраты. К ним относятся: клофибрат, безафибрат и т. д., понижают в основном уровень триглицеридов в крови. Рекомендуются при сахарном диабете.
Противопоказания: тяжелые нарушения функции печени.
Лечение атеросклероза - никотиновая кислота и ее производные. Весьма эффективны. Однако противопоказаны при нарушениях функции печени, язвенной болезни, подагре, инсулинозависимом сахарном диабете.
Клинический опыт применения уникального препарата Трибестан подтверждает его высокую эффективность для снижения уровня холестерина низкой плотности без побочных эффектов.
Препараты микробного происхождения для лечения атеросклероза
Атеросклероз лежит в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся высоким уровнем смертности. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) постоянно привлекает внимание мировой общественности и специалистов к необходимости расширения исследований в этой области, а в 1995 году она была объявлена приоритетной областью медицины в США.
Атеросклероз является сложным заболеванием, вызванным целым рядом различных нарушений в организме. Значительная роль в патогенезе атеросклероза принадлежит нарушениям обмена холестерина.
Сложный процесс биосинтеза холестерина в организме можно разделить на 3 основные стадии:
1) биосинтез мевалоновой кислоты, ключевым ферментом которого является бета-гидрокси-метилглутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза, КФ 1.1.1.34);
2) образование сквалена в результате конденсации 2 молекул фарнезил-РР при участии скваленсинтазы (КФ 2.5.1.21);
3) окислительная циклизация сквалена, ведущая к образованию холестерина, осуществляется при участии фермента 2,3-оксидоскваленциклазы (КФ 1.99.1.13).
Холестерин как эндогенный, образованный в результате биосинтеза в печени, так и экзогенный, поступающий с пищей из тонкого кишечника, транспортируется в кровяное русло и ткани в виде липопротеидов. ЛПНП транспортируют холестерин к различным органам, в том числе и к стенкам артерий, где происходит захват ЛП специфическими рецепторами. Холестерин входит в состав клеточных мембран и миелиновых оболочек, он необходим для поддержания формы клеток, вместе с фосфолипидами обеспечивает избирательную проницаемость клеточной мембраны и регулирует активность мембраносвязанных ферментов.
Избыточный холестерин в клетке превращается под действием ацил-КоА-холестерол-ацилтрансферазы (АХАТ, КФ 2.3.1.26) в эфиры, являющиеся его запасной формой. Гидролиз до свободного холестерина осуществляется холестеролэстеразой (КФ 3.1.1.13). Обратный транспорт избыточного холестерина, в том числе из стенок артерий, происходит в основном в комплексе с ЛПВП. В кровяном русле холестерин также может этерифицироваться под действием холестерол-лецитин-ацилтрансферазы (КФ 2.3.1.43).
В кровяном русле ЛПНП могут окисляться, приобретая атерогенные свойства. Окисленные ЛПНП активно захватываются макрофагами, в результате чего последние трансформируются в обогащенные эфирами холестерина пенистые клетки - очаги мягких бляшек [1, 2].
Контроль за обменом холестерина возможен как на уровне биосинтеза, так и метаболизма в организме.
Ряд препаратов для лечения и профилактики атеросклероза известен и используется давно. Это соединения общего гиполипидемического действия различной химической природы и механизма действия: мисклерон, полиспонин, линетол, арахиден, метионин, эстрон, холестирамин и др. Препараты, ингибирующие начальные стадии синтеза холестерина
Первыми препаратами, полученными микробиологическим синтезом и обладающими высокой избирательностью в подавлении ранних стадий синтеза холестерина, были описанные в 80-х годах ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы: компактин и мевинолин.
Компактин был впервые выделен из Penicillium brevicompactum [3] как антигрибной метаболит. Примерно в то же время появилось сообщение о выделении компактина как холестеринснижающего соединения из Penicillium citrinum, а затем соединения аналогичного действия - моноколина из Monascus ruber [4-6]. Независимо от этих авторов Alberts-Schonberg c соавт. выделили из Aspergillus terreus соединение, названное мевинолином, подавляющее синтез мевалоновой кислоты [7]. Активным центром ингибиторов является лактонная часть молекулы. Большое значение для проявления активности имеет метильная группа при С-3. Мевинолин, являющийся метильным производным компактина, и родственные ему соединения вдвое превышают по ингибирующей активности соединения группы компактина. Препараты группы компактин-мевинолин, проявляя высокую активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы, не влияют на другие стадии биосинтеза холестерина.
В эксперименте на гепатоцитах крыс авторы регистрировали подавление синтеза холестерина компактином и мевинолином на 30-50%. Токсичность препаратов для мышей при приеме рer os составляла 1-2 мг/кг.
В настоящее время мевинолин, известный под названием ловастатин, применяется в клинике. Результаты применения ловастатина широко отражены в литературе. Считается, что применение ловастатина на фоне безжировой диеты позволяет снизить высокий уровень холестерина в крови пациентов на 20-30% в течение месяца. Однако прекращение приема лекарств и соблюдения диеты может вызвать подъем уровня холестерина даже выше исходного. Таким образом, данное средство лечения - пожизненное [8, 9].
Успешное применение ловастатина в клинике способствовало проведению дальнейших поисков ингибиторов фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Получены аналоги ловастатина - правастатин, симвастатин и флувастатин, проявляющие более высокую активность. В целом весь этот класс соединений получил название статинов. Статины все более широко применяются в клинике, однако к настоящему времени все еще отрабатываются более рациональные схемы лечения и изучаются особенности комбинаций статинов с другими препаратами [10-13]. Показано, что статины хотя и ингибируют синтез холестерина в организме, в тонком кишечнике эти препараты стимулируют всасывание холестерина эпителиальными клетками [14].
Следует отметить, что у статинов выявлено выраженное противоопухолевое действие [15]. Ловастатин ингибирует синтез ДНК, проявляет антипролиферативную активность, блокирует митоз в фазе G-1, проявляет антимитотическую активность [16]. Отмечены морфологические изменения раковых клеток, вызванные ловастатином, усиление фототоксического эффекта фотофрина при воздействии на раковые клетки, отмечено преодоление радиоустойчивости остеосаркомы [17, 18].
Таким образом, поиск ингибиторов фермента ГМГ-КоА-редуктазы - это и метод изыскания новых противоопухолевых препаратов.
Препараты, ингибирующие стадию синтеза сквалена
Вторым ключевым этапом в биосинтезе холестерина является образование фарнезилпирофосфата и конденсация его двух молекул до сквалена под действием скваленсинтазы. Фарнезилпирофосфат служит также отправной точкой в биосинтезе различных соединений: долихола, гема А, убихинона и фарнезилированных белков [19, 20]. Для поиска ингибиторов скваленсинтазы используют модельные ферментные системы: гомогенаты печени крыс, содержащие 6 ферментов, участвующих в биосинтезе холестерина, экстракты из гриба Candida albicans, содержащие микросомальную скваленсинтазу, а также монослойную культуру клеток Нер G2, содержащую микросомальную скваленсинтазу. Ферментативную реакцию определяют по включению метки из (5- 3Н)мевалоната или (4-14С)фарнезилпирофосфата в сквален. Подавление синтеза сквалена сопровождается аккумуляцией метки в фарнезилпирофосфате, фарнезоле и органических кислотах.
В настоящее время описано несколько групп соединений, обладающих ингибиторным действием в отношении скваленсинтазы. Все они выделены из различных грибов.
Сарагосовые кислоты продуцируются различными грибами: Sporormia intermedia, Leptodontidium elatius , Аmauroascus niger и другие [21, 22]. Ряд грибов рода Phoma продуцируют сквалестатины, которые представляют собой сарагосовую кислоту А (сквалестатин 1) и ее производные - дез-4-ацил- и дез-6-ацил-сарагосовые кислоты [23, 24]. Эти соединения являются новыми трикарбоновыми кислотами, ингибиторные свойства которых определяются их структурной аналогией с прескваленпирофосфатом, продуктом первой стадии конденсации 2 молекул фарнезилпирофосфата [25]. Проводятся работы по получению производных сарагосовых кислот методами биотрансформации [26
В качестве ингибиторов скваленсинтазы были описаны также хетомелиевые кислоты А и В, продуцируемые грибом Chaetomeolla acutiseta, фузидиенол, образуемый грибом Fusarium griseum, новое семейство аминокислот, содержащих алкилцитраты, виридиофунгины, продуцируемые Trichoderma viride и неидентифицированным стерильным грибом [27].
Наиболее активными ингибиторами скваленсинтазы являются сарагосовые кислоты, действующие в пикомолярных концентрациях. Наиболее слабыми ингибиторами являются виридиофунгины. Сарагосовые кислоты ингибируют скваленсинтазу конкурентно и необратимо [28]. Важным моментом является отсутствие компенсаторного увеличения активности ГМГ-КоА-редуктазы [29].
Представляет несомненный интерес то, что эти соединения ингибируют также фарнезилпротеинтрансферазу (ФПТ), катализирующую перенос фарнезильного остатка на белки. Специфическими ингибиторами ФПТ являются хетомелиевые кислоты, виридиофунгины и фузидиенол. Ингибиторы ФПТ, подавляя образование фарнезилированных Ras белков, также могут действовать как потенциальные противоопухолевые препараты [30, 31].
В литературе имеются сообщения о препаратах, ингибирующих другие ферменты синтеза холестерина: 14-альфа-метил-деметилазу, дельта-24-редуктазу, 2,3-оксидоскваленциклазу. Это новые препараты SSF-109, AMO-1618, бета-лактоны L-659, L-699 и другие [32]. При поиске ингибиторов глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы была отобрана конингиевая кислота, продуцируемая Trichoderma koningii, активно подавляющая синтез холестерина в ферментативной системе из печени крыс [33].
Препараты, ингибирующие этерификацию холестерина
В настоящее время считается, что одной из наиболее перспективных мишеней подавления развития гиперхолестеринемии является фермент ацил-КоА-холестерол-ацил-трансфераза. АХАТ катализирует внутриклеточную этерификацию холестерина и играет важную роль в регулировании содержания внутриклеточного свободного холестерина, в адсорбции холестерина в кишечнике, в образовании липопротеидов в печени. Показано как в клиническом, так и экспериментальном атеросклерозе поглощение эфиров холестерина, получаемых с участием АХАТ, при образовании мягких бляшек. В последние годы большое число публикаций было посвящено описанию новых ингибиторов АХАТ.
Наряду с получением химических ингибиторов АХАТ: амидов жирных кислот, производных мочевины, производных трифенилимидазола, ведется большой объем работ по поиску природных ингибиторов АХАТ из различных мицелиальных грибов.
В 1992 г. появились сообщения о наличии ингибиторной активности в отношении АХАТ у циклодепсипептидных антибиотиков [35], у глиопренинов, образуемых грибом Gliocladium sp. FO-1513 [36]. Многие грибы образуют различные индолотерпендолы, подразделенные в настоящее время на три группы: нолминины, эминдолы, паспалины (альфатрем, паксилин, паспалинин, терпендолы). Некоторые из описанных ингибиторов относятся к микотоксинам, имеющим стероидоподобную структуру и ингибирующим АХАТ конкурентно.
При поиске ингибиторов АХАТ был выделен гриб Albophoma yamanashiensis, в культуральной жидкости которого синтезируется большое число индолотерпендолов: паспалин, эминдол, терпендолы А, В, С, D [37] (рис. 2). В дальнейшем было выделено дополнительно еще 8 терпендолов E-L. Наибольшей активностью по ингибированию АХАТ в микросомах печени крысы обладали терпендолы С и D, что возможно связано с особенностями структуры - наличие неэпоскидированного пренильного остатка, связанного через кислородный атом с дитерпеновой частью молекулы. Паспалин, паспалинин и паксиллин, имеющие ОН-группу при С-13 дитерпеновой части молекулы, проявляют тремогенные свойства. Предполагают, что для проявления ингибиторной активности в отношении АХАТ необходимо присутствие в положении С-27 О-пренильного остатка. Все терпендолы содержат дитерпеновую и индольную части в молекуле . Терпендолы не проявляют ни антибиотической, ни антивирусной активности, обладают низкой токсичностью (более 100 мг/кг при парентеральном введении у мышей). Таким образом, грибные тремогенные токсины, видимо, являются регуляторами стероидного синтеза у грибных культур и, возможно, найдут применение в клинике для лечения гиперхолестеринемии.
|
